SOAP IBU HAMIL

 

 

TUGAS PENDOKUMENTASIAN

DENGAN METODE

 SOAP PADA IBU HAMIL

DI SUSUN OLEH :

NAMA            : TINI PURWATI

KELAS                        : II B

NPM               : 011.02.0738

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM

PRODI D-IV KEBIDANAN

TAHUN 2012

Asuhan Kebidanan Pada Ibu hamil Normal 37 Minggu

Di Puskesmas Ampenan

Tgl 28 April 2012

Subjektif

A.      Biodata

Istri                                                                              suami

Nama             : Ny. Zulaikha                          Nama Suami              : Tn. Yusuf

Umur               : 24 tahun                               Umur                           : 26 tahun

Agama              : Islam                                    Agama                         : Islam

Pendidikan        : S1                                        Pendidikan                  : S1

Suku                  : Jawa                                                 Suku                             : Jawa

Pekerjaan          : Dosen                                  Pekerjaan                    : PNS

Alamat            : Ampenan                               Alamat                        : Ampenan

1.    Alasan kunjungan saat ini

Ibu Zulaikha hamil anak pertama, usia kehamilan 37 minggu mengeluh sering

merasa pegal-pegal pada daerah pinggang.

Ibu mengeluh sering buang air kecil terutama pada malam hari.

2.  Riwayat menstruasi

- Menarche                 : 13 tahun

- Siklus                         : 28 hari

- Lamanya haid            : 5 – 6 hari

- Sifat darah                : encer

- HPHT                          : 12 agustus 2011

- HPL                             : 19 mei 2012

- Banyaknya                 : 4x ganti pembalut

Keluhan                        : ibu mengatakan tidak ada keluhan.

3. Riwayat perkawinan

 menikah umur           : 23 tahun, pernikahan : ke 1 , lama pernikahan : 2 tahun, 

  

4. Riwayat kehamilan             :

a. Tanda-tanda kehamilan (trimester I)

            Hasil tes kehamilan : Tanda hasil : (+)

b. Pergerkaan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 mg.

c. Keluhan yang dirasakan

ü  TM 1 : Ibu merasa lemas dan letih dan mual

ü  TM 2 : tidak ada keluhan

ü  TM 3 : Ibu mengatakan sering merasa pegal-pegal pada daerah

Pinggang, akhir-akhir ini sering BAK.

ü  Tidak ada penyakit selama kehamilan.

d. Imunisasi

ü  TT 1 :  tanggal  1 juni 2011

ü  TT 2 :  tanggal  1 juli 2011

ü  TT 3 :  tanggal 8 januari 2012

Keterangan TT 4 dan TT 5  :  belum dilakukan

e. konsumsi

            ibu mengkonsumsi tablet Fe dan vitamin tambahan selama kehamilan.

5. Riwayat obstetri : G: 1 ,P: 0, A: 0, Ah : 0

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Hamil Ke -	Persalinan							Nifas
	Lahir	Umur kehamilan	Jns prsalinan	Penolong	Kmp	JK	BB lahir	laktasi	kmp
	-	-	-	-	-	-	-	-	-

  

7. riwayat kontrasepsi

No.	Jns Kontrasepsi	Pasangan				Lepas
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl.	oleh	tempat	Keluhan
1.	-	-	-	-	-	-	-	-	-

8. riwayat kesehatan

ü  Riwayat kesehatan ibu dan suami :

Ibu  dan  Suami mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan dan penyakit menular.

ü  Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan dan penyakit

menular.

ü  Riwayat keturunan kembar

Ibu dan suami mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar.

9. pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari (selama kehamilan) :

            a. pola nutrisi

      Saat hamil : Ibu makan 3x sehari dengan porsi, nasi, sayur, lauk   pauk. Minum air putih 8 – 10 gelas/hari, ibu kadang minum  susu,

keluhan : ibu merasa lebih cepat kenyang setelah makan.

            b. Pola eliminasi

                           Saat hamil    :

·         BAB 2 x / hari, warna : kuning kecoklatan, konsistensi : lembek, bau : khas, keluhan : cepat terasa ingin buang air besar.  

·         BAK 6-7 x / hari, warna : jernih kekuningan, bau : khas , keluhan : ibu merasa lebih sering buang air kecil. 

            c. Pola istirahat

               Saat hamil                :  ibu tidur 6 jam, 1 jam tidur siang

               Keluhan                     : ibu mengeluh tidak nyaman saat tidur karena ruang  gerak terbatas.

d. pola seksualitas      : Ibu Mengatakan Jarang melakukan hubungan. Karena tidak nyaman dan khawatir dalam melakukan hubungan seks.

e. Personal Hygine

ü  Mandi               : 2x sehari

ü  Gosok Gigi        : 3x sehari

ü  Cuci Rambut    : 3x dalam 1 mgg

ü  Ganti pakaian  : 3x sehari (sesuai kebutuhan)

f. Aktivitas sehari-hari

            Ibu dapat melakukan pekerjaan rumah tangga di bantu suami.

Senam hamil               : 1 x dalam seminggu

Jalan-jalan                   : setiap pagi

10. kebiasaan yang mengganggu kesehatan

            a. merokok                              : ibu mengatakan tidak merokok

            b. minum jamu                       : ibu mengatakan tidak minum jamu

            c. minum-minuman berakohol : tidak pernah

11. riwayat psikososial , spiritual, dan ekonomi

            a. penerimaan ibu, suami dan keluarga :

            ibu, suami dan keluarga menerima dan mendukung kehamilan kerena      kehamilan yang direncanakan serta diharapkan.

            b. perencanaan persalinan

ü  alat transportasi sudah disiapkan, ibu ingin bersalin di puskesmas Ampenan ini dan di tangani oleh bidan.

ü  Rencana pemberian ASI : ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan.

ü  Merawat bayi : ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri dan dibantu suami dan keluarga.

ü  Kegiatan ibadah : shalat, membaca al-qur’an, pengajian setiap hari jum’at,

ü  Kegiatan sosial : arisan , pengajian

ü  Persiapan keuangan : ibu, suami dan keluarga sudah mempersiapkan biaya persalinan.

12. Hewan peliharaan dan keadaan lingkungan :

ü  Hewan yang dipelihara  : tidak ada hewan peliharaan

ü  Keadaan lingkungan`      :

        a.bersih

        b.jauh dari tempat pembuangan sampah

        c. jauh dari limbah ataupun sungai

Objektif

I.      Pemeriksaan umum

1.    Keadaan umum               : baik

Kesadaran                               : compos mentis

2.    Vital sign               

a.    Suhu                            : 36,5 c

b.    Nadi                            : 78 x/menit

c.    Tekanan darah                       : 110/80 mmHg

d.    Respirasi                    : 20 x/menit

3.    Antropometri  

a.    BB     

- sebelum hamil : 50 kg

- setelah hamil : 60 kg

b.    TB                              : 165 cm

c. Lila                                : 23,5 cm

II. Pemeriksaan fisik

1.    Kepala : Bentuk bulat, rambut berwarna hitam, tidak ada

     ketombe, tidak mudah dicabut.

2.    Muka : Bentuk simetris,

3.    Mata : kelopak mata ada, konjungtiva merah

     muda, sklera tidak ikterik, tidak ada cloasma gravidarum.

4.    Telinga : simetris , berlubang, bersih, pendengaran baik.

5.    Hidung : pernafasaan lewat hidung baik,hidung berlubang,bersih,septum utuh dan mukosa hidung lembab

6.    Mulut, gigi : Lidah ada, gigi bersih, dapat berfungsi baik

7.    Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena

jugularis.

8.    Payudara :

ü  pembesaran : tidak ada

ü  bentuk : simetris

ü  Putting susu : simetris, menonjol, areola berwarna kecoklatan

ü  Pengeluaran : belum ada.          

9.    Abdomen

Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, Tidak ada luka bekas operasi,

10.  Palpasi leopold

ü  Leopold I : TFU : 32 cm , Di fundus teraba lunak, bundar, tidak, melenting, yang berarti bokong.

ü  Leopold II : Perut sebelah kiri teraba lebar,memberikan tahanan yang, besar berarti, punggung janin, Perut sebelah kann teraba bagian kecil yang berarti ekstrimitas.

ü  Leopold III : Bagian terbawah janin, teraba keras, melenting, yang berarti kepala.

ü  Leopold IV : Kepala sudah sebagian masuk PAP (convergen)

ü  DJJ : ( + ) , Frekuensi : 135x /menit teratur

ü  TBJ : 32 x 155,

11. Genitalia        : tidak ada oedema,klitoris ada infeksi,tidak terdapat polip,pengeluran nanah atau darah pada uretra,tidak ada infeksi pada lubang vagina,tidak ada bekas luka di perineum.tidak .

12. Anus               : tidak ada infeksi anus dantidak adahaemoroid.

13. Ekstrimitas atas dan bawah :tangan dan kaki semetris,tidak ada oedema,jari-jari lengkap.

14. Pemeriksaan panggul luar     :

ü  Distansia spinarum                  : 24 cm (normal=23-26 cm)

ü  Distansia cristarum                  : 27 cm (normal=26-29 cm)

ü  Distansia tuberum                   : 10,5 cm(normal 10,5-11 cm)

ü  Distansia boudelogue              : 18 cm (normal18-20 cm)

ü  Lingkar panggul                       : 95 cm (normal 90-100 cm)

III. Data penunjang

a.    Pemeriksaan laboratorium

Tanggal       : 18 april 2012 ,

Hasil            :

Hb        : 11,5 %

Protein dalam urine    : negatif ( - )

Glukosa dalam urine  : negatif ( - )

b.    Pemeriksaan penunjang:

USG

Hasil                : baik

c.    Catatan medik lain      : tidak ada

Analisa

Ibu hamil dengan G1 P0 A0   usia kehamilan 37 minggu, janin tunggal, hidup, intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, DJJ (+) : 135 x/menit, teratur.

Penatalaksanaan

 Tanggal : 28 April 2012                 Pukul : 14.00 WIB

1. Menjelaskan pada ibu tentang kehamilannya saat ini, ibu mengerti

2. Menjelaskan pada ibu bahwa sakit dan nyeri dipinggang dan perut bagian bawah itu fisiologis, ibu memahami

3. Menjelaskan pada ibu bahwa sering BAK, BAB  itu fisiologis, ibu memahami

4.Menganjurkan ibu untuk berjalan apabila terasa nyeri dipinggang dan perut

bagian bawah, ibu mengerti dan akan melakukan nya.

5. Menganjurkan ibu tentang senam hamil sesuai usia kehamilannya, ibu mengerti dan akan melakukannya

6. Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil yang diajarkan di rumah, ibu mengerti

7. Memberi penyuluhan tentang kehamilannya pada ibu, ibu memahami

8.  Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 mggu setelah kunjungan atau bila ada tanda-tanda persalinan, ibu mengerti dan akan melakukan nya.