FORMAT SOAP DAN LANGKAH VARNEY
PADA IBU NIFAS
POST PARTUM HARI PERTAMA
DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK III
Febrian Tari
Helmiwati
Tini Purwati
Ervita Ningsih
Elsa Puji Rahayu
Gita Puspa Sari
Hany Lina Malia
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM
PRODI D-IV KEBIDANAN
2012
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “ S’
DENGAN POST PARTUM NORMAL HARI PERTAMA
DENGAN METODE SOAP
Hari/tanggal : Minggu 15 Januari 2012
Waktu : 15.00 WITA
Tempat : Puskesmas Meninting
S (Subjektif)
1. Ny. S 26 tahun telah melahirkan bayi perempuan pada tanggal 15 Januari 2012 pukul 12.20 WITA
2. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
3. Ibu mengatakan sudah makan dan minum obat sesuai dengan yang telah dianjurkan
4. Ibu mengatakan sudah bisa berdiri dan berjalan perlahan
5. Ibu sudah menyusui bayinya
O (Obyektif)
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Emosi : Stabil
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/ menit
- R : 20x/ menit
- S : 37,5 c
2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala
Inspeksi : Distribusi merata, warna hitam, rambut lurus. Tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
- Muka dan Mata
Inspeksi : Muka tidak pucat, pada mata konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterus
Palpasi : Tidak ada oedema
- Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, warna bibir merah muda, lidah dan mukosa bersih. Gigi tidak ada karies dan tidak berlubang
- Leher
Inspeksi :Ttidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola bersih, terdapat hyperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi/dimpling, ada pengelaran kolostrum
- Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, linea nigra ada, striae tidak ada
Palpasi : Kandung kemih kosong, kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat
- Genetalia
Inspeksi : terdapat luka jahitan, luchea rubra
- Ekstermitas atas
Inspkesi : Kuku bersih, tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada kekauan sandi
- Ekstermitas bawah
Inspeksi : Kuku bersih, tidak pucat, kemerahan tidak ada, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada tanda hoffmen
A (Analisa)
Post partum normal hari pertama
P (Perancanaan)
Tanggal 15 Januari 2012 pukul 15.05 WITA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa ketidaknyamanan yang dirasakan ibu (perut mules) adalah hal yang normal, dimana alat kandungan ibu mengalami perubahan ke bentuk semula seperti sebelum hamil
3. Menganjurkan kepada ibu untuk makan dan minum lebih banyak daripada waktu hamil dan minum obat sesuai dengan yang dianjurkan
4. Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi dini agar peredaran darah lancar dan mempercepat kembalinya rahim ke bentuk semula
5. Menjelaskan pada ibu bahwa saat ini sudah dalam masa nifas jadi ibu harus tetap menjaga kebersihan tubuhnya, terutama kebersihan jalan lahir karena darah masih keluar, anjurkan pada ibu untuk tetap mengganti pembalutnya setiap kali ibu merasa tidak nyaman, begitu pula dengan pakaian agar diganti minimal 1x sehari
6. Menginformasikan pada ibu tanda bahaya masa nifas, perdarahan lewat jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, demam tinggi lebih dari 2 hari, bengkak dimuka, tangan dan kaki, kadang disertai dengan sakit kepala, kejang-kejang, payudara bengkak kemerahan disertai rasa sakit, ibu mengalami stress. Jika mengalami salah satu tanda bahaya di atas segera datang ke tempat pelayanan terdekat
7. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang pentingnya pemberian ASI secara eksklusif yaitu hanya memberikan ASI saja kepada bayi selama 6 bulan tanpa tambahan makanan apapun kecuali ASI saja
8. Menginformasikan kepada ibu tentang pentingnya kunjungan ulang yaitu 3 hari lagi ke bidan atau ke tempat pelayanan kesehatan terdekat
9. Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan dan mau melakukan apa yang telah di anjurkan
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “ S’
DENGAN POST PARTUM NORMAL HARI PERTAMA
DENGAN METODE LANGKAH VARNEY
I. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Minggu/ 15 Januari 2012
Waktu : 15.00 WITA
Tempat : Puskesmas Meninting
A. Data Subjektif
1. Identitas
- Istri
Nama : Nyonya “S”
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Meninting
- Suami
Nama : Tuan “M”
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Petani
Alamat : Meninting
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
3. Riwayat Persalinan Sekarang
- Tanggal/jam bersalin : 15 Januari 2012/12.20WITA
- Penolong persalinan : Bidan
- Tempat Persalinan : Puskesmas Meninting
- Jenis persalinan : Spontan
- Keadaan Bayi : Baik, BB: 3400 gram, PB: 50 cm, UD: 35 cm, UK: 34 cm, LILA: 11 cm, anus (+), kelainan (-/-)
4. Riwayat Persalinan dan Nifas yang Lalu
| Hamil Ke | UK bulan | Tempat per salinan | Jenis Per salinan | Pe nolong | Penyulit | BBL | JK | Usia | Ket | ||
| | | | | | H | P | N | | | | |
| Ini | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| | | | | | | | | | | | |
5. Riwayat Psiko Sosial
a. konsumsi zat besi : ya
b. konsumsi obat-obatan :ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang di berikan bidan
c. kebutuhan nutrisi :
- frekuensi : 2-3 kali sehari
- komposisi : nasi,lauk,sayur
- porsi : 1 piring
- pantangan : tidak ada
d. pemberian ASI
- frekuensi : sering
- lamanya : 6 bulan
e. pola eliminasi
| | BAB | BAK |
| Frekuensi | 1 kali sehari | 6-7 kali sehari |
| Warna | Kuning | kuning |
| konsistensi | padat | cair |
| kesulitan | Tidak ada | Tidak ada |
f. Mobilisasi
- Duduk : sudah dilakukan
- Berdiri : sudah dilakukan
- Jalan : sudah dilakukan
g. Personal hygiene
- Mandi : belum dilakukan
- Gosok gigi : belum dilakukan
- Ganti pakaian : sudah dilakukan
- Potong kuku : sudah dilakukan
h. Riwayat KB : suntikan 3 bulan
Rencana KB : suntikan 3 bulan
i. Tanda-tanda bahaya : tidak ada
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : komposmentis
- Emosi : stabil
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 8 x/menit
S : 37,5o C
R : 20 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
3. Kepala
Inspeksi : Distribusi merata, warna hitam, rambut lurus. Tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
4. Muka dan Mata
Inspeksi : Muka tidak pucat, pada mata konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterus
Palpasi : Tidak ada oedema
5. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, warna bibir merah muda, lidah dan mukosa bersih. Gigi tidak ada karies dan tidak berlubang
6. Leher
Inspeksi :Ttidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
7. Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola bersih, terdapat hyperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi/dimpling, ada pengelaran kolostrum
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, linea nigra ada, striae tidak ada
Palpasi : Kandung kemih kosong, kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat
9. Genetalia
Inspeksi : terdapat luka jahitan, luchea rubra
10. Ekstermitas atas
Inspkesi : Kuku bersih, tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada kekauan sandi
11. Ekstermitas bawah
Inspeksi : Kuku bersih, tidak pucat, kemerahan tidak ada, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada tanda hoffmen
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAH
A. Diagnose : post partum hari pertama
Dasar : ibu mengatakan ibu melahirkan tanggal 15 Januari 2012 pukul 12.20 WITA
B. Masalah : ketidak nyamanan
Dasar : ibu mengatakan perutnya masih mules
C. Kebutuhan : imformasi tentang ketidak nyamanan
III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Mandiri : tidak ada
Kolaborasi : tidak ada
Rujuakan : tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Berikan konseling tentang :
- ASI eksklusif
- Nutrisi ibu nifas
- Personal hygien
- Istirahat
- Tanda bahaya nifas
3. Informasikan kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 15 januari 2012 pukul 15.20 WITA
1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5o C
R : 20 x/menit
2. memberikan konseling tentang
a. ASI eksklusif
Hal ini juga menjadi KB alami selama ibu tetap aktif menyusui bayinya dan bayinya tidak memberikan tambahan atau pendamping ASI selama 6 bulan
b. Nutrisi ibu nifas
Ibu harus makan lebih bnyak dari sebelumnya karna selain untuk tenaga ibu,juga untuk persiapan menyusui untuk pertumbuhan bayinya
c. Personal hygine
Menganjurkan ibu untuk cebok dari depan ke belakang serta mengganti pakean dalam atau pembalut 3-4 kali sehari,habis mandi atau buang air kecil serta mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh kelamin
d. Istirahat
Menganjurkan ibu untuk istirahat siang selagi bayi tidur agar ibu tidak terlalu capek sehingga dapat menyebabkan asi berkurang dan dapat menyebabkan defresi
e. Tanda bahaya nifas
Memberitahu ibu tanda bahaya terutama dalam 2 jam nifas yaitu keluar darah yng banyak dari jalan lahir dan berbau busuk,sakit kepala hebat,pandangan kabur,demam dingin
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 3 hari lagi
VII. EVALUASI
Tanggal: 15 januari 2012 pukul :15.30 WITA
1. Ibu mengetahui keadaannya
2. Ibu memahami penjelasan yang di berikan dan bersedia melakukannya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar