PENANGANAN KPD

Penanganan KPD dalam kebidanan

1.  Pengertian  Ketuban Pecah Dini

Ketuban Pecah Dini didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum awitan persalinan, tanpa memperhatikan usia gestasi. Namun, dalam prakteknya dan dalam penelitian ketuban pecah dini didefisinikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecahnya ketuban sampai awitan persalinan )

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetric berkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi khoriokarsinoma sampai sepsis, yang meningkatkaan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu 

Ketuban Pecah

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

2.  Etiologi

Pada sebagian besar kasus, penyebabnya belum ditemukan. Faktor yang disebutkan memiliki kaitan dengan KPD yaitu riwayat kelahiran prematur, merokok, dan perdarahan selama kehamilan. Beberapa faktor risiko dari KPD :

1. Inkompetensi serviks (leher rahim)
2. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)
3. Riwayat KPD sebelumya
4. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban
5. Kehamilan kembar
6. Trauma
7. Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu
8. Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis

Gambar 2. Inkompetensi leher Rahim

3.  Patofisiologi

Banyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%). High virulensi : Bacteroides, low virulensi : Lactobacillus

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringa retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin.

Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

4.  Faktor resiko KPD

 beberapa faktor resiko dari Ketuban Pecah Dini, adalah :

a.  Inkompetensi serviks (leher rahim)

b.  Polihidramnion (cairan ketuban berlebihan)

c.  Riwayat KPD sebelumnya

d.  Kelainan atau kerusakan selaput ketuban

e.  Kehamilan kembar

f.   Trauma

g.  Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu

h.  Infeksi pada kehamilan seperti bacterial vaginosis

5.  Faktor lain (Predisposisi)

 keadaan social ekonomi factor lain yang dapat menyebabkan KPD, yaitu :

a.  Factor golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menyebabkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan ketuban

b.  Paritas (Multigraviditas), merokok, dan perdarahan antepartum

c.  Malposisi dan malpresentasi janin (letak sungsang, letak lintang) misalnya sungsang karena tidak ada bagian terendah yang menutupi Pintu Atas Panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah

d.  Disporposi antar kepala dan panggul ibu (Chepalo Pelvic Disporprotion)

e.  Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C)

6.  Tanda dan Gejala

tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina, aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan cirri pucat dan dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila duduk atau berdiri bagian terendah janin biasanya mengganjal atau menyumbat sementara kebocoran itu.

Gejala dari KPD yaitu : demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, jika DJJ bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi.

7.  Penilaian klinik

penilaian klinik KPD, yakni :

a.  Tentukan pecahnya selaput ketuban. Ditentukan dengan adanya cairan ketuban di vagina, jika tidak ada dapat dicoba dengan gerakan sedikit sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitazin test) merah menjadi biru, membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dalam usia kehamila, kelainan janin.

b.  Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG.

c.  Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda – tanda infeksi : bila suhu ≥38°C, air ketuban yang keruh dan berbau. Pemeriksaan ketuban dengan LEA ( Leukosit Esterase) leukosit darah >15.000/mm³. Janin yang mengalami takhikardi mungkin mengalami infeksi intrauterin.

d.  Tentukan tanda-tanda inpartu. Tentukan adanya kontraksi yang teratur, periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan)antara lain untuk menilai skor pelvik.

8.  Menegakkan Diagnosa

Menurut Helen Varney, (2002 : 789), kebocoran cairan ketuban harus dibedakan dari inkontinensia urine, rabas vagina atau serviks, semen, atau (jarang) rupture korion. Data berikut yang digunakan untuk menegakkan diagnosis :

a.    Riwayat

1)    Jumlah cairan yang hilang : gejalanya biasanya adalah keluar cairan yang terus menerus (jernih, keruh, kuning, atau hijau) dan perasaan basah pada celananya.

2)    Ketidakmampuan mengendalikan kebocoran dengan latihan kegel : membedakan PROM dari inkontinensia urine.

3)    Waktu terjadi pecah ketuban

4)    Warna cairan : jernih, keruh, jika bercampur mekonium cairan akan berwarna kuning atau hijau.

5)    Abu cairan : L apek yang khas yang membedakannya dengan urine

6)    Hubungan Seksual yang terakhir : semen yang keluar dapat disalah artikan sebagai cairan amnion

b.    Pemerikasaan fisik : palpasi abdomen untuk menentukan volume cairan amnion. Apabila pecah ketuban telah pasti, terdapat kemungkinan mendeteksi kekurangan cairan karena terdapat peningkatan molase uterus dan dinding abdomen disekitar janin dan penurunan kemampuan ballotemen dibandingkan temuan pada pemeriksaan sebelum pecah ketuban. Ketuban yang pecah tidak menyebabkan perubahan yang seperti ini dalam temuan abdomen.

c.    Pemeriksaan speculum steril

1)    Inspeksi keberadaan tanda-tanda cairan digenital eksternal

2)    Lihat servik untuk mengetahui aliran cairan dari orifisium

3)    Lihat adanya genangan cairan amnion di forniks vagina

4)    Jika tidak terlihat cairan, mintalah pasien untuk mengejan (perasat valsalva). Secara bergantian beri tekanan pada fundus perlahan-lahan atau naikkan dengan perlahan-lahan bagian presentasi pada abdomen untuk memungkinkan cairan melewati bagian presentasi pada kasus kebocoran berat sehingga dapat mengamati kebocoran cairan.

5)    Observasi cairan yang keluar untuk melihat lanugo atau vernik kaseosa jika UK > 32 minggu

6)    Visualisasi serviks untuk menentukan dilatasi jika pemeriksaan dalam tidak akan dilakukan

7)    Visualisasi serviks untuk mendeteksi prolaps tali pusat atau ektstremitas janin

d.    Uji Laboratorium

1)    Uji pakis positif

2)    Uji kertas nitrazin (lakmus) positif

3)    Specimen untuk kultur streptokokus Grup B

9.  Pemeriksaan Penunjang

pemeriksaan penunjang untuk memastikan ketuban Pecah Dini ;

a.    Pemeriksaan Laboratorium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, baud an pHnya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau secret vagina. Secret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.

a)    Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

b)    Mikroskopik (tes pakis) dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

b.    Pemeriksaan USG pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan  ketuban  dalam kavum uteri.

10.  Komplikasi Ketuban Pecah Dini

kemungkinan komplikasi akibat Ketuban Pecah Dini adalah :

a)    Infeksi intrauteri (korioamnionitis)

b)    Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm

c)    Prolaps tali pusat

d)    Oligohidramnion

e)    KPD yang diakhiri dengan persalinan spontan sering terjadi partus lama, atonia uteri dan perdarahn post partum. Pada ibu yang menjalani terapi konservatif, sering merasa lelah dan bosan berbaring di tempat tidur, gangguan emosi berupa kecemasan dan kesedihan. Informasi dan dukungan dari petugas kesehatan, keluarga terutama suami akan sangat membantu ibu menjaga kestabilan emosinya.

Prolaps tali pusat

11.  Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini

Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan 

 penanganan ketuban pecah dini, yaitu :

a.    Konservatif

1)    Rawat diRumah Sakit

2)    Berikan antibiotika Ampisilin ( 4x500 mg atau eritromisin bila tak tahan ampisillin dan metronidasol 2x500 mg selama 7 hari.

3)    Jika umur kehamilan ,32-34minggu, dirawat sampai air ketuban tidak keluar lagi.

4)    Jika usia kehamilan 32-37 minggu belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif : beri dexamethason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu.

5)    Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol, dexamethason dan induksi sesudah 24 jam 

6)    Jika usi kehamilan 32-37 minggu ada infeksi beri antibiotik dan dan lakukan induksi

7)    Nilai tanda – tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

8)    Pada usia 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.

b.    Aktif

1)    kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal SC

2)    Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi, dan  persalinan diakhiri : bila skor pelvik <5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan SC. Bila skor pelvik >5 induksi persalinan, partus pervaginam.

Table 2.3 Penatalaksanaan ketuban pecah dini

Menurut Hanifa Wiknjosastro (2007 :220).

KETUBAN PECAH DINI
<37 MINGGU		≥37 MINGGU
Infeksi	Tidak ada infeksi	Infeksi	Tidak ada infeksi
Berikan penisilin, gentamisin dan metronidazol Lahirkan nayi	Amoksisilin + eritromisin untuk 7 hari Steroid untuk pematangan paru	Berikanpenisilin, gentamisin dan metronidazol. Lahirkan bayi	Lahirkan bayi Berikan penisilin atau ampisilin.
ANTIBIOTIKA SETELAH PERSALINAN
Profilaksis	Infeksi	Tidak ada infeksi
Stop antibiotic	Lanjutkan untuk 24-48jam setelah bebas panas	Tidak ada antibiotic